Changement de nom simplifié

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Vous voulez changer de nom de famille pour prendre un nom issu de votre filiation ? Le nom de votre père, ou le nom de votre mère, ou leurs 2 noms accolés dans l’ordre choisi et dans la limite d’un nom pour chacun des parents ? Vous pouvez utiliser la procédure simplifiée et gratuite de changement de nom sur :

Certificat médical accident du travail – maladie professionnelle (Formulaire 11138*0)

 Accéder au Formulaire – Cerfa 11138*0 

Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d’exploitation ou d’entreprise agricole victimes d’accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.

Les renseignements concernant la victime et l’employeur sont complétés par le praticien à l’aide des informations fournies par la victime.

Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l’organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d’arrêt de travail sont à remettre à la victime.

Contient la notice explicative n°50513#05

Attention

cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d’information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.